Пищевая аллергия у детей лекции захаровой
ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D
Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>
Диетотерапия при непереносимости белков коровьего молока у детей раннего возраста Текст научной статьи по специальности «Педиатрия»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Захарова Ирина Николаевна, Коровина Н. А., Малова Н. Е.
Среди наиболее частых причин в развитии аллергических заболеваний у детей раннего возраста является пищевая сенсибилизация, а одним из наиболее частых аллергенов белок коровьего молока. Представлены основные этиологические и иммунологические аспекты, способствующие развитию данной патологии. Особое внимание уделено вопросам первичной постнатальной профилактики пищевой аллергии и аллергических заболеваний.
Diet therapy in cow milk protein intolerance in infants
Food sensitization is one of the most common causes of the development of allergic diseases in infants, and among the allergens cow milk protein is the most common agent. The authors discuss the basic etiologic and immunologic aspects that promote the development of this pathology. Special attention is paid to the issues of primary postnatal prevention of food allergy and allergic diseases.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Захарова Ирина Николаевна, Коровина Н.А., Малова Н.Е.,
Текст научной работы на тему «Диетотерапия при непереносимости белков коровьего молока у детей раннего возраста»
Диетотерапия при непереносимости белков коровьего молока у детей раннего возраста
И.Н.Захарова, Н.А.Коровина, Н.Е.Малова
Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва
Среди наиболее частых причин в развитии аллергических заболеваний у детей раннего возраста является пищевая сенсибилизация, а одним из наиболее частых аллергенов — белок коровьего молока. Представлены основные этиологические и иммунологические аспекты, способствующие развитию данной патологии. Особое внимание уделено вопросам первичной постнатальной профилактики пищевой аллергии и аллергических заболеваний.
Ш Ключевые слова: пищевая аллергия, атопия, профилактика, гипоаллергенные смеси, белковые гидролизаты, дети
Diet therapy in cow milk protein intolerance in infants
I.N.Zakharova, N.A.Korovina, N.E.Malova
Russian Medical Academy of Post-Graduate Education,
Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation
Food sensitization is one of the most common causes of the development of allergic diseases in infants, and among the allergens cow milk protein is the most common agent. The authors discuss the basic etiologic and immunologic aspects that promote the development of this pathology. Special attention is paid to the issues of primary postnatal prevention of food allergy and allergic diseases.
Key words: food allergy, atopia, prevention, hypoallergenic formulas, protein hydrolyzates, infants
Причиной развития аллергических заболеваний у детей раннего возраста часто является пищевая сенсибилизация [1, 2]. По данным И.И.Балаболкина, дебют пищевой аллергии у 65% детей наблюдается в возрасте до 1 года (в 25% случаев до 3 мес, в 15% — от 3 до 6, в 20% —от 6 до 9, в 5% — от 9 до 12 мес) [3]. Во втором полугодии жизни ребенка к пищевой сенсибилизации нередко присоединяются бытовая, пыльцевая и грибковая аллергия. Согласно статистическим данным отечественных и зарубежных исследователей, в течение первого года жизни аллергия к белку коровьего молока (по МКБ-Х -Т78) выявляется у 90% детей-атопиков [4]. Как правило, это заболевание развивается у младенцев, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании детскими молочными смесями. Клинические проявления аллергии к белку коровьего молока чаще всего возникают в возрасте от 1 нед до 6 мес. Распространенность этого заболевания у детей первого года жизни составляет от 1,9 до 7,5% (в Швеции — 1,9%, в Дании -2,2%, в Нидерландах — 2,3%, в Великобритании — 2,5%, США -5,2%, Канаде — 7,5%).
Основными аллергенами коровьего молока, содержащимися в казеине и молочной сыворотке, являются (3-лактогло-булин, альбумин, а-лактальбумин, лактоферрин и иммуногло-
Захарова Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Адрес: 123480, Москва, ул. Героев Панфиловцев, 28 Телефон: (095) 948-5364
Статья поступила 08.09.2004 г., принята к печати 06.12.2004 г.
булины [5]. Наиболее выражены антигенные свойства у (3-лактоглобулина молочной сыворотки, концентрация которого в коровьем молоке составляет от 3 до 5 г/л (табл. 1).
Антигенными свойствами обладают также гликопротеиды с молекулярной массой от 18 000 до 40 000 Да.
Ведущую роль в патогенезе пищевой аллергии отводят 1дЕ-опосредуемому (реагиновому) типу иммунологических реакций. Согласно современным представлениям, развитие атопического заболевания обусловлено усилением ответа иммунной системы на антигены внешней среды по Т11-2 типу, который, в частности, направлен на синтез 1дЕ. Согласно последним исследованиям, состав кишечной микрофлоры в раннем детстве оказывает влияние на особенности иммунной системы слизистой пищеварительного тракта ребенка. Как комменсаль-ная, так и инфекционная микрофлора участвуют в формировании иммунитета по ТИ-1 типу. Снижение контакта с этими организмами в раннем возрасте вследствие неблагоприятного течения беременности, свободного использования антибиотиков, нерационального вскармливания ребенка, приводит к устойчивым аллергическим ответам Т1>2 типа [6]. Использование рафинированной пищи с введением различных пищевых добавок, инфекционные заболевания кишечника способствуют снижению толерантности и иммуносупрессии по отношению к пищевым антигенам, дефициту секреторного иммуноглобулина А, незрелости Т- и В- лимфоцитов, дисбалансу Т1>1 и Т11-2 клеток и соответствующих цитокинов в слизистой желудочно-ки-шечного тракта [7].
Влияние состояния микрофлоры кишечника в раннем возрасте на риск развития атопических заболеваний было изуче-
Таблица 1. Белковые компоненты коровьего молока [5]
• р-лактоглобулин А* 7-12
• р-лактоглобулин В 7-12
• сывороточный альбумин 0,7-1,3
Протеазная и пептоновая фракции 2-6
*Компоненты, обладающие наиболее выраженными аллергическими свойствами.
но в исследовании с участием 76 детей с атопическим дерматитом в возрасте 12 мес, которым был проведен прик-тест. Авторы установили, что у 29% младенцев, находившихся на грудном вскармливании до 3-х нед жизни и не имевших каких-либо аллергических проявлений, результат кожного тестирования был положительным [8]. Кроме того, при исследовании микрофлоры кишечника методом флуоресцентной гибридизации, было отмечено, что у детей с положительными результатами прик-теста в анализе кала выявлялись более высокая концентрация клостридий и более низкий уровень бифидобактерий по сравнению со здоровыми детьми. В.Вр^еп е! а1. отметили, что у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом, отмечается низкая степень колонизации кишечника энтерококками в возрасте 1 мес и бифидобактериями на первом году жизни [9]. Детальный сравнительный состав бифидофло-ры кишечника у детей с атопическим дерматитом, находящихся на естественном вскармливании, показал преобладание у них «взрослого» типа бифидобактерий по сравнению с группой здоровых детей, у которых доминировал вид В. ЫМит (табл. 2) [10].
Представленные данные позволяют предположить, что нормальный состав кишечной микрофлоры у ребенка грудного возраста способствует предупреждению развития аллергических заболеваний в будущем.
Термин «пищевая аллергия» не является диагнозом, он лишь обозначает, что заболевание связано с аллергической реакцией на пищевые продукты (табл. 3) [11].
Клинические проявления пищевой аллергии отличаются выраженным полиморфизмом. У детей раннего возраста наиболее часто встречается аллергическое поражение кожи и желудочно-кишечного тракта. При этом кожные проявления заболевания могут быть следующими: атопический дерматит, крапивница, аллергические отеки. Аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта проявляется болью в животе, коликами, рвотой, неустойчивым стулом, запорами или поносом. При этом страдают различные отделы пищеварительного тракта,
Таблица 2. Видовой состав бифидофлоры кишечника у детей
с атопическим дерматитом и у здоровых детей [10]
Вид бифидобактерий Частота встречаемости, %
Больные атопическим дерматитом Здоровые дети
В. асіоіезсепіш 50 0
Таблица 3. Важнейшие пищевые аллергены, этиологически
значимые для детей [11]
Пищевой продукт Аллерген ЩЩЯ Р Частота выявления (%)
Коровье молоко <азеин, бычий сывороточный альбумин, р-лактоглобулин, а-лактальбумин 79-89
Яйцо Овальбумин, овомукоид,
Злаковые культуры Глютен, гордеин, авенин 30-40
Соя Б-белок 20-25
Рыба М-паральбумин 90-100
Овощи и фрукты яркой окраски 40-45
Таблица 4. Комплексная программа профилактики пищевой
Первичная профилактика Вторичная Третичная
антенатальная постнатальная профилактика профилактика
Предупреждение Предупреждение Предупреждение Предотвращение
возникновения возникновения обострения развития
пищевой пищевой и прогрессирования осложнений
аллергии аллергии заболевания заболевания,
у детей на первом инвалидности,
с высоким году жизни летальности
что обозначается соответствующими диагнозами: аллергический эзофагит, гастрит, дуоденит, энтеропатия, колит.
Говоря о диетотерапии при пищевой аллергии, нельзя не остановиться на ее профилактике, особенно у детей раннего возраста. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Всемирная аллергологическая ассоциация (1ААС1) разработали комплексную Программу первичной, вторичной и третичной профилактики пищевой аллергии (табл. 4) [12].
Группу риска по развитию аллергии составляют дети, у которых один или оба родителя страдают атопическими заболеваниями или имеют сибсов с проявлениями атопии (табл. 5).
Известно, что любое заболевание легче предупредить, чек лечить. Тщательно собранный генеалогический анамнез у родителей позволяет разработать меры по предупреждению пищевой аллергии.
Постнатальная первичная профилактика пищевой аллергии сводится к сохранению на максимально длительный срок грудного вскармливания (не менее 6 мес) и позднему введению прикорма (после 6 мес). Одной из самых распространенны* причин возникновения аллергических заболеваний у ребенка, предрасположенного к ним, является перевод младенца на смешанное или искусственное вскармливание детской молочной смесью. В связи с этим при гипогалактии матерей у детей, относящихся к группе риска по развитию аллергических заболеваний, рекомендуется использовать смеси на основе частичных гидролизатов белков коровьего молока (рисунок).
Детям с ранними проявлениями пищевой аллергии на фоне повышенной кишечной проницаемости необходимо как можно
Таблица 5. Генетический риск развития пищевой аллергии у
Факторы риска Частота, %
Отсутствие генетической предрасположенности 5-15
Один из родителей страдает атопией 20-40
Сибс болен атопическим заболеванием 25-35
Один из родителей и сибс страдают атопическим заболеванием 45
Оба родителя страдают атопическим заболеванием 40-75
стота ения (%) 3-89
зя не ос-юго воз-I) и Все-аботали етичной
I, у кото-болева-5).
1ТЬ, чем ез у ро-нию пи-
плергии эк груд-едению ненных ебенка, нца на молоч-1 детей, х забо-настич-
Рисунок. Превентивные меры по постнатальной профилактике пищевой аллергии у детей.
дольше сохранять грудное вскармливание. Новорожденные, в связи с повышенной кишечной проницаемостью, имеют дополнительный фактор риска развития пищевой аллергии. Проведенные исследования показали, что к месячному возрасту у детей этой группы отмечается максимальное всасывание альфа-лактальбумина (до 4,5 ±1,14 Ед) [13].
Начиная с 80-х гг. прошлого столетия для вскармливания детей с наследственным риском развития аллергии применяются гипоаплергенные смеси, созданные на основе частично гидролизованного белкового компонента. Эти смеси характеризуются умеренной, но в то же время достаточной, степенью гидролиза белков, не вызвающей сенсибилизации у здоровых детей. Смеси на основе частичных гидролизатов белка обладают способностью к индукции пищевой толерантности, что обусловлено присутствием в них иммуноген-ных олигопептидов [14].
Достаточно эффективными в питании детей раннего возраста, страдающих аллергией к белкам коровьего молока, являются смеси на основе изолята соевого белка («Энфа-мил Соя», «Алсой», «Фрисосой», «Соя Сэмп», «Хумана СП», «Нутрилон Соя», «Туттели-соя»). Однако, по данным многочисленных исследований последних лет, у 20-25% детей, имеющих высокую степень сенсибилизации к белку коровьего молока, развивается и непереносимость белков сои. Авторы отмечают, что вскармливание детей с высоким генетическим риском развития пищевой аллергии с рождения соевой смесью не предотвращает формирование непереносимости белков коровьего молока [12].
Основой лечения детей с пищевой аллергией является исключение причинно-значимых аллергенов. Следует подчеркнуть, что медикаментозная терапия пищевой аллергии мало эффективна, пока не организована рациональная диетотерапия. До получения результатов аллергологического обследования она всегда должна быть неспецифической ги-поаллергенной, основанной на данных анамнеза о наиболее вероятных пищевых аллергенах. У детей раннего возраста, особенно первых 6 мес жизни, наиболее вероятным пищевым аллергеном является белок коровьего молока (табл. 6).
Нередко неспецифическая гипоаллергенная диета в остром периоде заболевания является диагностическим его критерием. Для диетодиагностики аллергии к коровьему молоку лучше
всего использовать двойную слепую, плацебо-контролируемую пробу (у старших детей) или открытый провокационный тест (у детей грудного возраста). D.J.Hill, C.S.Hoskin в 1995 г. предложили следующую методику проведения открытого провокационного теста:
1. исключение коровьего молока и продуктов на его основе в течение 1-4 нед с учетом степени тяжести патологического процесса;
2. в течение 1 дня проведения исследования ребенок выпивает по 0,5 мл, 2,5 мл, 5 мл, 10 мл, 20 и 30 мл коровьего молока с интервалом 30 мин;
3. во 2 день исследования доза коровьего молока увеличивается до 10 мл, 20 мл, 30 мл, 60 мл с интервалом 30 мин;
4. в 3 день исследования ребенок получает по 60 мл, 90 мл и 120 мл коровьего молока в течение дня;
5. начиная с 4 дня, ежедневно назначается по 300 мл коровьего молока в сут.
В случае отсутствия симптомов аллергии в течение 4 нед, аллергическая реакция на белок коровьего молока исключается [15].
Противопоказанием для проведения провокационных проб является высокая степень риска развития анафилаксии. Если провокационная проба положительная, продукты на основе белков коровьего молока исключаются, и назначается элими-национная диета.
При использовании элиминационной диеты в случае аллергии к белку коровьего молока необходимо добиться:
• полного исключения белка коровьего молока из рациона ребенка;
• полноценной замены элиминируемых продуктов назначением других, обеспечивающих физиологическую потребность ребенка в основных нутриентах;
• постепенного расширения диеты.
У детей с аллергией к белкам коровьего молока можно применять смеси на основе изолята соевого белка. Однако, детям первых 6 мес с наследственной атопией во избежание развития дополнительной сенсибилизации к сое, учитывая ее высокую вероятность (в среднем в 25—40% случаев), необходимо сразу назначать смеси на основе гидролизатов белка с высокой степенью гидролиза [16,17].
Показаниями к назначению смесей с высокой степенью гидролиза белка являются:
• тяжелое течение заболевания с дебютом в первом полугодии жизни;
• сочетание аллергии к белкам коровьего молока и сои;
• тяжелый вариант синдрома мальдигестии и маль-абсорбции;
• перед проведением провокационных проб с диагностической целью.
Смеси на основе гидролизатов белка в качестве полноценного заменителя грудного молока при аллергии к белку коровьего стали использоваться с 1950-х гг. В 1994 г. ESPGHAN приняла классификацию этих смесей, согласно которой они подразделяются на частично- и высокогидролизованные формулы. В смесях с высокой степенью гидролиза большинство пептонов имеют молекулярную массу менее 7 кДа, а смеси на основе частичного гидролиза содержат в основном белки с молекулярной массой 8—40 кДа.
Таблица 6. Определение степени вероятности аллергии к бел-
кам коровьего молока [15,16]
Вероятность Клинические проявления
высокая степень • анафилаксия, крапивница,
(появление симптомов через отек Квинке, экзема
несколько мин (ч) • рвота, диарея
после кормления коровьим молоком
средняя степень • экзема ± атопический дерматит
(появление симптомов через • малая прибавка в массе тела
несколько ч(дней) •синдром «воспаленного
после кормления коровьим молоком кишечника»
в возрастных дозах) — колит (в том числе на фоне грудного вскармливания) — эозинофильная энтеропатия
низкая степень • хронический ринит
(появление симптомов на 2-3 г. или затруднение носового
жизни и их персистирование дыхания
в течение 6 и более мес на фоне • рецидивирующие отиты
употребления 350-500 мл молока • бронхит, бронхиальная астма
ESPGHAN рекомендует использовать высокогидролизованные смеси не только для лечения, но и для предотвращения атопических реакций. Однако использование их несколько затруднено в связи с горьким вкусом и высокой стоимостью продукта.
Смеси на основе гидролизатов белка с высокой степенью гидролиза по своему составу полностью соответствуют физиологическим потребностям детей первого года жизни. Тяжелое течение пищевой аллергии с синдромом нарушенного переваривания и всасывания является показанием к назначению этих смесей («Прегестимил», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Алфаре»). Они содержат среднецепочечные триглицериды, мапьтодекст-рины, немодифицированный крахмал, полимеры глюкозы с низкой осмотической активностью, что способствует снижению нагрузки на кишечник [18]. При аллергии к белкам коровьего молока без нарушения переваривания и всасывания в кишечнике, рекомендуются лечебные смеси с неизмененным жировым и углеводным компонентом («Нутрамиген», «Фрисопеп»).
Эффективность лечебно-профилактического действия смесей на основе высокогидролизованного белка продемонстрирована в многочисленных клинических исследованиях. Так, G.K.Powell et al., отметили хорошую переносимость и усвояемость детьми с аллергией к белку коровьего молока смеси «Энфамил Нутрамиген», о чем свидетельствовали нормализация моторной активности кишечника, восстановление его нарушенного микробиоценоза и процессов переваривания [19]. Уменьшение кишечных колик на фоне вскармливания смесью «Энфамил Нутрамиген» у младенцев с гастроинтестинальной формой пищевой аллергии, обусловленной непереносимостью белков коровьего молока, было показано в исследовании L.Lothe et al. [20]. Кроме того, указанная смесь может быть использована в качестве лечебного питания у детей с острыми кишечными инфекциями, при синдроме маль-дигестии и мальабсорбции, а также в качестве профилактического продукта у детей с высоким риском развития атопии [21, 22]. Эффективность гидролизатов на основе казеина («Нутрамиген», «Прегестимил») у детей с аллергией к белку коровьего молока, а также с симптомами пищевой аллергии доказана многолетним успешным клиническим применением.
Таким образом, гипоаллергенные смеси могут с успехом применяться у детей с пищевой аллергией, как с профилак-
тической, так и с лечебной целью. Подбор смесей должен осуществляться индивидуально, с учетом семейного аллергологического анамнеза, имеющихся клинических проявлений пищевой аллергии, а также их индивидуальной переносимости.
1. Морозов И.А. Структурно-функциональные основы формирования синдрома пищевой непереносимости. Тез. V международного симпозиума «Пищевая непереносимость у детей». М., 1996.
2. Ревякина В.А., Балаболкин И.И., Намазова Л.С. и др. Ранняя диагностика, особенности клинического течения и принципы терапии атопического дерматита у детей. М., 1998; 23.
3. Балаболкин И.И. Пищевая аллергия у детей. Материалы 15 юбилейной сессии Школы-семинара. Москва 5-8 апреля 1999. М., 1999; 57-60.
4. Киселева Е.С., Чебуркин А.А. Применение специальных смесей на основе гидролизированного белка у детей раннего возраста, страдающих аллергией к белкам коровьего молока. Аллергология 2001; 3: 34-7.
5. Клиническая иммунология и аллергология. Под ред. Йегера. Л.-М.: Медицина, 1990; 558.
6. Shaheen S. Changing patterns of childhood infection and the rice in allergic disease. Lancet 1995; 25:1034-7.
7. Баранов A.A., Балаболкин И.И., Субботина O.A. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. М., 2002; 172.
8. Igolauri Е. Role of the intestinal microbiota in development of atopie diseases. Dietart allergy prevention in infants: recent findings and future directions. Proceedings of an international symposium, Vienna, 2003:15-7.
9. Bjorksten B. et al. Allergy development and the intestinal microflora during first year of life. J Allergy Clin Immun 2001; 108: 516-20.
10. Ouewhand A.C. Differences in Bifidobacterium flora composition in allergic and healthy infants. J Allergy Clin Immun 2001; 108:144-5.
11. Ревякина B.A., Боровик Т.Э., Ладодо K.C. и др. Лечебное питание детей с атопическим дерматитом. М., 2000; 20.
12. Zeiger R. What сап we expect from primary dietary allergy prevention? Dietart allergy prevention in infants: recent findings and future directions. Proceedings of an international symposium, Vienna, 2003; 20-6.
13. Стаченкова С.В. Кишечная проницаемость у новорожденных детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1997; 21.
14. Иетребенко O.K. Гипоаллергенное питание у детей первого года жизни. Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии 2004; 1(1): 64-6.
15. Hill D.J., Hoskin C.S. The cow milk allergy complex: overlapping disease profiles in infancy. Eur J Clin Nutrit 1995; 49(1): 1-12.
16. Чебуркин A.A.. Страхова M.C. Использование гидролизатов белка в питании детей с аллергическими реакциями на коровье молоко. Детский доктор 2001; 3: 36-8.
17. Bruijnzeel-Koomen С., Ortolani С., Aas К., et al. Adverse reactions to food. Allergy 1995; 50: 623-55.
18. Hide D.W., Guyer B.M. Clinical manifestations of allergy related to breast-and cow’s milk feeding. Pediatrics 1994; 76: 973-5.
19. Powell G.K. Use of casein hydrolysate formulas in the diagnosis and management of gastrointestinal food sensitivity of infancy. In: F.Lifshltz, ed. Nutrition for Special Meeds in Infancy: Protein Hydrolysates. New York: Marcel Dekker, 1985; 131^13.
20. Lothe L., Lindberg T. Cow’s milk wtiey protein elicits symptoms of infantile colic in colicky formula-fed infants: a doubleblind crossover study. Pediatr 1989; 83(2): 262-6.
21. Grimble G.K., Silk D.BA Peptides in human nutrition. Mutr Res Rev 1989; 2: 87-108.
22. Zieger E.E., Fomon S J. Potential Renal Solute Load of infant formulas. Mutr 1989; 119: 1785-8.
Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970
Источник: http://cyberleninka.ru/article/n/dietoterapiya-pri-neperenosimosti-belkov-koroviego-moloka-u-detey-rannego-vozrasta
Педиатрия №03 2016 — Комментарии к практическим рекомендациям ESPGHAN по диагностике и лечению аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста
Ключевые слова: белки коровьего молока, пищевая аллергия, гастроинтестинальные симптомы, пищевые аллергены, дети грудного и раннего возраста, младенцы, рвота, анафилаксия, крапивница, атопический дерматит, толерантность, биопсия, кожные пробы, лабораторные тесты, скарификационные тесты, диетотерапия, диетодиагностика.
Для цитирования: Ванденплас И., Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Комментарии к практическим рекомендациям ESPGHAN по диагностике и лечению аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 3: 7–12.
Comments to the practical recommendations ESPGHAN diagnosis and treatment of allergy to cow’s milk protein in infants and young children
I.Vandenplas1, I.N.Zakharova*2, Yu.A.Dmitrieva2
1University Hospital Brussels, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium;
2Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation.
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1
Key words: cow’s milk protein, food allergies, gastrointestinal symptoms, food allergens, infants and young children, infants, vomiting, anaphylaxis, urticaria, atopic dermatitis, tolerance, biopsy, skin tests, laboratory tests, scratch test, diet, diet diagnostics.
For citation: Vandenplas I., Zakharova I.N., Dmitrieva Yu.A. Comments to the practical recommendations ESPGHAN diagnosis and treatment of allergy to cow’s milk protein in infants and young children. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 3: 7–12. По данным европейских экспертов, частота доказанной аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ) у младенцев составляет 2–3% [1], снижаясь до уровня менее 1% к 6 годам [2]. Вариабельность клинической картины, сложность интерпретации результатов лабораторных тестов, трудности дифференциальной диагностики между иммуноглобулин (Ig)E- и не-IgE-опосредованными вариантами АБКМ, а также высокая частота гастроинтестинальной формы пищевой аллергии у детей первых лет жизни определили необходимость разработки унифицированного протокола ведения пациентов, основанного на принципах доказательной медицины. В 2012 г. группой экспертов Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) опубликован протокол диагностики и лечения АБКМ у детей грудного и раннего возраста [3]. В рамках протокола особый акцент авторами сделан на разнообразии клинических проявлений АБКМ, требующем повышенной настороженности врачей для своевременного выявления пациентов. В таблице систематизированы возможные проявления АБКМ в зависимости от возраста пациентов, сроков появления патологических симптомов и топики поражения. Авторы отмечают, что вовлечение в патологический процесс более чем двух систем повышает вероятность наличия у ребенка АБКМ [3].
Первым этапом диагностики АБКМ в соответствии с протоколом являются детальный сбор анамнеза и тщательный осмотр пациента. О наличии у ребенка раннего возраста пищевой аллергии может свидетельствовать любой из перечисленных в таблице симптомов при отсутствии иных причин их развития. Однако в большинстве случаев диагноз АБКМ все же должен быть подтвержден или опровергнут с помощью диетодиагностики и выполнения провокационных проб, которые могут быть открытыми или слепыми, в зависимости от анамнестических и клинических данных, а также возраста ребенка. В некоторых случаях от проведения провокации возможно воздержаться, в частности, если вероятность наличия у ребенка АБКМ очень высока или проведение диагностических тестов связано с высоким риском анафилактических реакций (см. рисунок).
Обсуждая значение лабораторных исследований в диагностике АБКМ, европейские эксперты указывают на то, что определение уровня специфических IgE в сыворотке крови и кожные скарификационные пробы являются значимыми диагностическими тестами у пациентов любой возрастной группы. Повышение уровня специфических IgE в сыворотке крови и/или положительные кожные пробы свидетельствуют о наличии у ребенка сенсибилизации к БКМ. При этом высокий титр антител и большой диаметр папулы свидетельствуют о более высокой вероятности АБКМ и необходимости длительной элиминации аллергена. Авторы отмечают, что полученные данные должны быть всегда интерпретированы в соответствии с клинической картиной и результатами диетодиагностики, которая должна быть проведена в большинстве случаев для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов лабораторных исследований.
При достижении положительного клинического эффекта на фоне диагностической элиминации аллергена диагноз АБКМ должен быть подтвержден в ходе провокационных тестов. Пробы могут быть проведены как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, при этом тщательная фиксация симптомов необходима для корректной интерпретации результатов.
Протокол ESPGHAN определяет ряд ситуаций, когда диагноз АБКМ может быть установлен без проведения провокационных тестов. В частности, если в анамнезе имеется указание на острое возникновение клинических симптомов со стороны кожных покровов (острая крапивница, ангионевротический отек), респираторного тракта (стридор, обструктивный синдром) или системных реакций (анафилаксия) в течение 2 ч после употребления продуктов на основе БКМ, они должны быть строго исключены из рациона. В этом случае целесообразно определить уровень специфических IgE к БКМ или выполнить кожные скарификационные пробы. При повышенном уровне IgE и положительных кожных скарификационных пробах наличие у ребенка АБКМ высоковероятно. Проведение провокационных тестов в этой ситуации можно исключить. Ребенку должна быть рекомендована строгая безмолочная диета на период не менее 1 года с последующим проведением провокационной пробы для оценки толерантности.
Единый диагностический алгоритм при подозрении на АБКМ, предложенный экспертами ESPGHAN, представлен на рисунке.
В случае сохранения клиники АБКМ на фоне вскармливания гидролизованными смесями альтернативой являются смеси на основе аминокислот. Риск развития аллергических реакций при вскармливании аминокислотными смесями оценивается как менее 10%, однако, по мнению ряда авторов, может быть выше у младенцев с тяжелой энтеропатией или поливалентной сенсибилизацией к пищевым антигенам. В соответствии с протоколом ESPGHAN аминокислотные смеси могут быть продуктом первого выбора в терапии младенцев с тяжелой энтеропатией, осложненной гипопротеинемией и отставанием в физическом развитии.
В связи с отсутствием в настоящее время достаточного количества данных в отношении короткосрочных и долгосрочных терапевтических эффектов этих продуктов авторы протокола рассматривают возможность назначения рисовых гидролизатов у ограниченного числа пациентов, которые отказываются или не переносят стандартные гидролизованные смеси, а также в семьях, придерживающихся вегетарианской диеты.
Соевые смеси часто хорошо переносятся младенцами с АБКМ. При этом эксперты ESPGHAN указывают на то, что около 10–14% детей, в особенности первого полугодия жизни, могут реагировать на соевый белок. В этой связи, а также с учетом ряда нутритивных недостатков соевых смесей (возможность ухудшения всасывания микроэлементов из смеси вследствие содержания фитатов, изофлавоноидов, способных влиять на содержание эстрогенов в организме младенцев) авторы протокола считают, что данные продукты не превосходят по эффективности и безопасности гидролизованные и аминокислотные смеси.
По мнению экспертов ESPGHAN, длительность элиминационной диеты определяется возрастом ребенка, тяжестью аллергических проявлений, уровнем специфических IgE к БКМ. Данных, свидетельствующих об оптимальной продолжительности диетотерапии, в настоящее время недостаточно.
Сведения об авторах
Ванденплас Иван – проф., зав. отд-нием педиатрии Университетской клиники Брюсселя, зав. каф. педиатрии Свободного университета Брюсселя, президент комитета по гастроэнтерологии ESPGHAN
Захарова Ирина Николаевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии ФГБОУ ДПО РМАПО, засл. врач РФ, глав. педиатр ЦФО России, почетный проф. ФГАУ НЦЗД. E-mail: zakharova-rmapo@yandex.ru
Дмитриева Юлия Андреевна – канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии ФГБОУ ДПО РМАПО
2. Høst A, Halken S, Jacobsen HP et al. Clinical course of cow’s milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13 (Suppl. 15): 23–8.
3. Koletzko S, Niggemann B, Arato A et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 55 (2): 221–9.
4. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary Restriction, Breastfeeding, Timing of Introduction of Complementary Foods, and Hydrolyzed Formulas. Pediatrics 2008; 121: 183–91.
5. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000; 106 (2 Pt. 1): 346–9.
Источник: http://con-med.ru/magazines/pediatry/232415/232233/
Пищевая аллергия у детей первого года жизни — кто виноват и что делать?
В последние годы пищевая аллергия распространяется все больше. Особенно актуальна эта проблема для детей первого года жизни и раннего возраста. По данным эпидемиологических исследований, 40—50% детей имеют те или иные проявления пищевой аллергии. Однако нередко данное заболевание скрывается за множеством «масок». Как разобраться в них и помочь ребенку? Можно ли защитить малыша от развития пищевой аллергии? Эти вопросы обсудили на заседании, состоявшемся в рамках ХIII российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии».
В ходе мероприятия ведущие российские аллергологи рассказали об основных проявлениях пищевой аллергии, подходах к ее диагностике, терапии и профилактике.
Как отметила профессор, д. м. н., заведующая отделением аллергологии и иммунологии ФГБУ «ГНЦ институт иммунологии» Елена Феденко, лидирующим фактором развития аллергии является генетическая и наследственная предрасположенность. В случае, когда мать страдает аллергией, риск развития данной патологии у ребенка составляет 60%, если отец — 30%. Когда аллергия диагностирована у обоих родителей, риск возрастает до 75%. Однозначно сказать, какой именно продукт может вызвать аллергию у малыша, очень сложно. У детей раннего возраста основные пищевые аллергены — коровье и козье молоко, куриные яйца, пшеница и соя. В частности коровье молоко содержит более 30 аллергенных белков (основные — казеин и бета-лактоглобулин). Нередко тяжелые аллергические реакции у детей возникают на продукты, в составе которых есть казеин как пищевая добавка, например, сосиски, шоколад, кондитерский крем, картофельные чипсы. Кроме того, груднички могут получить антигены с молоком матери, если она, к примеру, страдает аллергией на клещей домашней пыли или аллергией на другие агенты.
Атопический дерматит встречается у 24% детей, имеющих пищевую аллергию. По словам Е. Феденко, имеется четкая взаимосвязь между сенной лихорадкой, круглогодичным ринитом, атопическим дерматитом и пищевой аллергией. В 1980 г. учеными была сформулирована «теория атопического марша», согласно которой у ребенка с генетической предрасположенностью к аллергическим заболеваниям пищевая аллергия и атопический дерматит являются первыми клиническими проявлениями данной патологии.
Специфическая диагностика аллергических заболеваний включает в себя аллергический анамнез, кожное тестирование, провокационные пробы, реакции in vitro. Основной целью таких исследований является идентификация «виновного» аллергена. Один из современных методов аллергодиагностики, который сегодня начал внедрятся в клиническую практику — ISAS (Immuno-Solid phase Allergen Chip). В нем используется молекулярная технология, которая позволяет повысить точность диагноза, индивидуализировать терапию, определить показания и противопоказания к аллергенспецифической иммунотерапии, а самое главное, прогнозировать ее эффективность.
Атопический дерматит встречается у 24% детей, имеющих пищевую аллергию.
Стратегия терапии пищевой аллергии и атопического дерматита включает в себя следующие этапы: полная элиминация «виновных» аллергенов; общие меры (уход за кожей, «правильная» одежда, устранение провоцирующих факторов, ухудшающих течение болезни); наружная и системная антигистаминная терапия. Важной составляющей лечения является сбалансированное диетическое питание. Для детей первого года жизни, у которых подтверждена пищевая аллергия к белкам коровьего молока, разработаны специальные высокогидролизованные смеси на основе глубокого гидролиза сывороточных белков с пробиотиками.
«Многие родители считают, что козье или верблюжье молоко гипоаллергенно, но это большое заблуждение, — подчеркнула Е. Феденко. — В нем содержатся те же аллергенные белковые молекулы, что и в коровьем. И если у ребенка развилась пищевая аллергия, необходимо полностью исключить употребление животного молока и перевести его на специализированное питание».
Профессор, д. м. н., заведующая кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования Ирина Захарова рассказала об основных ошибках, которые сегодня допускаются в диагностике и лечении пищевых аллергий у детей. Согласно последним исследованиям, тестирование, основанное лишь на определении специфических IgE, не может исключить или подтвердить данный диагноз: «Нам очень трудно бывает убедить родителей в том, что у их ребенка есть аллергия в случае, если они получили отрицательный ответ на этот тест».
По словам педиатра, современная диагностика пищевых аллергий основывается на диетодиагностике. Прежде всего, необходимо убрать «виновный» аллерген. При грудном вскармливании мама должна соблюдать жесткую безмолочную диету. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, его необходимо перевести на специализированные смеси на основе гидролизата белка (в них нуждаются 90% детей с пищевыми аллергиями) или аминокислот (10%). При соблюдении этих условий гастроинтестинальные симптомы пищевой аллергии, как правило, купируются в течение первых 2 недель, кожные реакции — в течение 3—4 недель.
Многие родители считают, что козье или верблюжье молоко гипоаллергенно, но это большое заблуждение
По словам И. Захаровой, частое срыгивание, наличие большого количества слизи в кале, запоры, метеоризм также могут свидетельствовать о наличии у ребенка пищевой аллергии. В последнее время растет число детей с аллергическими энтеропатиями и энтероколитами, индуцированными пищевыми белками (коровье молоко, соевый белок, рис). Нередко этим детям ставят ошибочный диагноз «сальмонеллез» или «ротовирусная инфекция» и начинают усиленно лечить. Между тем в большинстве случаев для того чтобы снять эти симптомы, достаточно скорректировать питание ребенка.
«Основной совет, который я даю родителям своих маленьких пациентов, — научиться ждать. Обычно после 10 дней лечения антигистаминными препаратами, в некоторых случаях сорбентами, никакой другой медикаментозной терапии своим пациентам не назначаю, только диету, — заключила И. Захарова. — И когда мама пишет мне СМС о том, что ее ребенку не становится лучше, отвечаю одним словом — терпение».
К тяжелым и, к счастью, наиболее редким проявлениям пищевой аллергии относятся системные реакции (гиперчувствительность на аллерген) — анафилаксия. Диагностике, клиническим проявлениям, терапии и профилактике анафилаксии у детей раннего возраста было посвящено выступление профессора, д. м. н., руководителя отдела аллергологии и иммунологии НИИ педиатрии РНИМУ им. Н. И. Пирогова Александра Пампуры. У детей раннего возраста именно пищевая аллергия в подавляющем большинстве случаев (90%) определяется как причина анафилаксии. При этом, по словам эксперта, существует абсолютно объяснимая закономерность: чем младше ребенок, тем меньше достоверной информации, посвященной этой проблеме. В целом знания об анафилаксии у детей раннего возраста базируются, прежде всего, на описании единичных клинических случаев. Информационный вакуум в сочетании с отсутствием достаточного уровня базисных знаний по аллергологии у педиатров приводит к тому, что диагноз пищевой анафилаксии в большинстве случаев устанавливается ретроспективно.
Педиатры должны знать, что первый эпизод анафилактической реакции может возникнуть у абсолютно здорового ребенка
Среди детей в возрасте до одного года в 71% случаев пищевая анафилаксия развивается при употреблении коровьего молока. У пациентов с тяжелыми анафилактическими реакциями к молоку отмечается высокая частота развития поливалентной анафилаксии.
«Педиатры должны знать, что первый эпизод анафилактической реакции может возникнуть у абсолютно здорового ребенка, — подчеркнул А. Пампура. — В 30% случаев причина развития заболевания неизвестна, а тяжелые формы анафилаксии зачастую не сопровождаются кожными симптомами. Как правило, аллергическая реакция развивается стремительно, в течение 15 минут после употребления продукта. Помимо молока, ее развитие могут спровоцировать также морепродукты, орехи, некоторые фрукты. В качестве неотложной терапии при анафилаксии должен использоваться адреналин. Отсрочка применения препарата даже на 5 минут может оказаться фатальной».
Д. м. н., заведующий кафедрой педиатрии имени профессора И. М. Воронцова ФП и ДПО ГБОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» Геннадий Новик в своем выступлении осветил ключевые вопросы формирования толерантности у детей с пищевой аллергией.
Большинство детей имеют одновременно аллергию к нескольким белкам, однако с возрастом у них развивается естественная толерантность к основному пищевому аллергену — коровьему молоку. На формирование толерантности оказывают влияние такие факторы, как генетическая предрасположенность, длительность грудного вскармливания, возраст, состояние ЖКТ и так далее. Вместе с тем механизмы, лежащие в основе формирования толерантности, еще недостаточно изучены.
По словам Г. Новика, безусловно, существуют различные иммунологические механизмы толерантности, приводящие к переносимости белков коровьего молока. Однако сегодня отсутствуют общепризнанные иммунологические предикторы формирующейся пищевой толерантности, и педиатр в своей практической работе вынужден ориентироваться в основном на клинические признаки переносимости пищевых белков. Дальнейшие исследования в области изучения механизмов формирования пищевой толерантности позволят персонифицировать длительность элиминационной диеты и эффективность проводимого лечения детей с пищевой аллергией, заключил эксперт.
Фотографии в тексте: пресс-служба организаторов мероприятия
Фотографии спикеров: их открытых источников
Читайте также в рубрике «Статьи»
22 ноября, 15:44
08 ноября, 09:45
01 ноября, 09:45
Чтобы оставить комментарий, необходимо авторизоваться
МЕД-ИНФО.РФ: свидетельство о регистрации Эл NФС77-45549 от 29 июня 2011 года.
Источник: http://med-info.ru/content/view/6692