Пищевая аллергия у детей лекции захаровой

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Диетотерапия при непереносимости белков коровьего молока у детей раннего возраста Текст научной статьи по специальности «Педиатрия»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Захарова Ирина Николаевна, Коровина Н. А., Малова Н. Е.

Среди наиболее частых причин в развитии аллергических заболеваний у детей раннего возраста является пищевая сенсибилизация, а одним из наиболее частых аллергенов белок коровьего молока. Представлены основные этиологические и иммунологические аспекты, способствующие развитию данной патологии. Особое внимание уделено вопросам первичной постнатальной профилактики пищевой аллергии и аллергических заболеваний.

Diet therapy in cow milk protein intolerance in infants

Food sensitization is one of the most common causes of the development of allergic diseases in infants, and among the allergens cow milk protein is the most common agent. The authors discuss the basic etiologic and immunologic aspects that promote the development of this pathology. Special attention is paid to the issues of primary postnatal prevention of food allergy and allergic diseases.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Захарова Ирина Николаевна, Коровина Н.А., Малова Н.Е.,

Текст научной работы на тему «Диетотерапия при непереносимости белков коровьего молока у детей раннего возраста»

Диетотерапия при непереносимости белков коровьего молока у детей раннего возраста

И.Н.Захарова, Н.А.Коровина, Н.Е.Малова

Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

Среди наиболее частых причин в развитии аллергических заболеваний у детей раннего возраста является пищевая сенсибилизация, а одним из наиболее частых аллергенов — белок коровьего молока. Представлены основные этиологические и иммунологические аспекты, способствующие развитию данной патологии. Особое внимание уделено вопросам первичной постнатальной профилактики пищевой аллергии и аллергических заболеваний.

Ш Ключевые слова: пищевая аллергия, атопия, профилактика, гипоаллергенные смеси, белковые гидролизаты, дети

Diet therapy in cow milk protein intolerance in infants

I.N.Zakharova, N.A.Korovina, N.E.Malova

Russian Medical Academy of Post-Graduate Education,

Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation

Food sensitization is one of the most common causes of the development of allergic diseases in infants, and among the allergens cow milk protein is the most common agent. The authors discuss the basic etiologic and immunologic aspects that promote the development of this pathology. Special attention is paid to the issues of primary postnatal prevention of food allergy and allergic diseases.

Key words: food allergy, atopia, prevention, hypoallergenic formulas, protein hydrolyzates, infants

Причиной развития аллергических заболеваний у детей раннего возраста часто является пищевая сенсибилизация [1, 2]. По данным И.И.Балаболкина, дебют пищевой аллергии у 65% детей наблюдается в возрасте до 1 года (в 25% случаев до 3 мес, в 15% — от 3 до 6, в 20% —от 6 до 9, в 5% — от 9 до 12 мес) [3]. Во втором полугодии жизни ребенка к пищевой сенсибилизации нередко присоединяются бытовая, пыльцевая и грибковая аллергия. Согласно статистическим данным отечественных и зарубежных исследователей, в течение первого года жизни аллергия к белку коровьего молока (по МКБ-Х -Т78) выявляется у 90% детей-атопиков [4]. Как правило, это заболевание развивается у младенцев, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании детскими молочными смесями. Клинические проявления аллергии к белку коровьего молока чаще всего возникают в возрасте от 1 нед до 6 мес. Распространенность этого заболевания у детей первого года жизни составляет от 1,9 до 7,5% (в Швеции — 1,9%, в Дании -2,2%, в Нидерландах — 2,3%, в Великобритании — 2,5%, США -5,2%, Канаде — 7,5%).

Основными аллергенами коровьего молока, содержащимися в казеине и молочной сыворотке, являются (3-лактогло-булин, альбумин, а-лактальбумин, лактоферрин и иммуногло-

Захарова Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Адрес: 123480, Москва, ул. Героев Панфиловцев, 28 Телефон: (095) 948-5364

Статья поступила 08.09.2004 г., принята к печати 06.12.2004 г.

булины [5]. Наиболее выражены антигенные свойства у (3-лактоглобулина молочной сыворотки, концентрация которого в коровьем молоке составляет от 3 до 5 г/л (табл. 1).

Антигенными свойствами обладают также гликопротеиды с молекулярной массой от 18 000 до 40 000 Да.

Ведущую роль в патогенезе пищевой аллергии отводят 1дЕ-опосредуемому (реагиновому) типу иммунологических реакций. Согласно современным представлениям, развитие атопического заболевания обусловлено усилением ответа иммунной системы на антигены внешней среды по Т11-2 типу, который, в частности, направлен на синтез 1дЕ. Согласно последним исследованиям, состав кишечной микрофлоры в раннем детстве оказывает влияние на особенности иммунной системы слизистой пищеварительного тракта ребенка. Как комменсаль-ная, так и инфекционная микрофлора участвуют в формировании иммунитета по ТИ-1 типу. Снижение контакта с этими организмами в раннем возрасте вследствие неблагоприятного течения беременности, свободного использования антибиотиков, нерационального вскармливания ребенка, приводит к устойчивым аллергическим ответам Т1>2 типа [6]. Использование рафинированной пищи с введением различных пищевых добавок, инфекционные заболевания кишечника способствуют снижению толерантности и иммуносупрессии по отношению к пищевым антигенам, дефициту секреторного иммуноглобулина А, незрелости Т- и В- лимфоцитов, дисбалансу Т1>1 и Т11-2 клеток и соответствующих цитокинов в слизистой желудочно-ки-шечного тракта [7].

Влияние состояния микрофлоры кишечника в раннем возрасте на риск развития атопических заболеваний было изуче-

Таблица 1. Белковые компоненты коровьего молока [5]

• р-лактоглобулин А* 7-12

• р-лактоглобулин В 7-12

• сывороточный альбумин 0,7-1,3

Протеазная и пептоновая фракции 2-6

*Компоненты, обладающие наиболее выраженными аллергическими свойствами.

но в исследовании с участием 76 детей с атопическим дерматитом в возрасте 12 мес, которым был проведен прик-тест. Авторы установили, что у 29% младенцев, находившихся на грудном вскармливании до 3-х нед жизни и не имевших каких-либо аллергических проявлений, результат кожного тестирования был положительным [8]. Кроме того, при исследовании микрофлоры кишечника методом флуоресцентной гибридизации, было отмечено, что у детей с положительными результатами прик-теста в анализе кала выявлялись более высокая концентрация клостридий и более низкий уровень бифидобактерий по сравнению со здоровыми детьми. В.Вр^еп е! а1. отметили, что у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом, отмечается низкая степень колонизации кишечника энтерококками в возрасте 1 мес и бифидобактериями на первом году жизни [9]. Детальный сравнительный состав бифидофло-ры кишечника у детей с атопическим дерматитом, находящихся на естественном вскармливании, показал преобладание у них «взрослого» типа бифидобактерий по сравнению с группой здоровых детей, у которых доминировал вид В. ЫМит (табл. 2) [10].

Представленные данные позволяют предположить, что нормальный состав кишечной микрофлоры у ребенка грудного возраста способствует предупреждению развития аллергических заболеваний в будущем.

Термин «пищевая аллергия» не является диагнозом, он лишь обозначает, что заболевание связано с аллергической реакцией на пищевые продукты (табл. 3) [11].

Клинические проявления пищевой аллергии отличаются выраженным полиморфизмом. У детей раннего возраста наиболее часто встречается аллергическое поражение кожи и желудочно-кишечного тракта. При этом кожные проявления заболевания могут быть следующими: атопический дерматит, крапивница, аллергические отеки. Аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта проявляется болью в животе, коликами, рвотой, неустойчивым стулом, запорами или поносом. При этом страдают различные отделы пищеварительного тракта,

Таблица 2. Видовой состав бифидофлоры кишечника у детей

с атопическим дерматитом и у здоровых детей [10]

Вид бифидобактерий Частота встречаемости, %

Больные атопическим дерматитом Здоровые дети

В. асіоіезсепіш 50 0

Таблица 3. Важнейшие пищевые аллергены, этиологически

значимые для детей [11]

Пищевой продукт Аллерген ЩЩЯ Р Частота выявления (%)

Коровье молоко <азеин, бычий сывороточный альбумин, р-лактоглобулин, а-лактальбумин 79-89

Яйцо Овальбумин, овомукоид,

Злаковые культуры Глютен, гордеин, авенин 30-40

Соя Б-белок 20-25

Рыба М-паральбумин 90-100

Овощи и фрукты яркой окраски 40-45

Таблица 4. Комплексная программа профилактики пищевой

Первичная профилактика Вторичная Третичная

антенатальная постнатальная профилактика профилактика

Предупреждение Предупреждение Предупреждение Предотвращение

возникновения возникновения обострения развития

пищевой пищевой и прогрессирования осложнений

аллергии аллергии заболевания заболевания,

у детей на первом инвалидности,

с высоким году жизни летальности

что обозначается соответствующими диагнозами: аллергический эзофагит, гастрит, дуоденит, энтеропатия, колит.

Говоря о диетотерапии при пищевой аллергии, нельзя не остановиться на ее профилактике, особенно у детей раннего возраста. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Всемирная аллергологическая ассоциация (1ААС1) разработали комплексную Программу первичной, вторичной и третичной профилактики пищевой аллергии (табл. 4) [12].

Группу риска по развитию аллергии составляют дети, у которых один или оба родителя страдают атопическими заболеваниями или имеют сибсов с проявлениями атопии (табл. 5).

Известно, что любое заболевание легче предупредить, чек лечить. Тщательно собранный генеалогический анамнез у родителей позволяет разработать меры по предупреждению пищевой аллергии.

Постнатальная первичная профилактика пищевой аллергии сводится к сохранению на максимально длительный срок грудного вскармливания (не менее 6 мес) и позднему введению прикорма (после 6 мес). Одной из самых распространенны* причин возникновения аллергических заболеваний у ребенка, предрасположенного к ним, является перевод младенца на смешанное или искусственное вскармливание детской молочной смесью. В связи с этим при гипогалактии матерей у детей, относящихся к группе риска по развитию аллергических заболеваний, рекомендуется использовать смеси на основе частичных гидролизатов белков коровьего молока (рисунок).

Детям с ранними проявлениями пищевой аллергии на фоне повышенной кишечной проницаемости необходимо как можно

Таблица 5. Генетический риск развития пищевой аллергии у

Факторы риска Частота, %

Отсутствие генетической предрасположенности 5-15

Один из родителей страдает атопией 20-40

Сибс болен атопическим заболеванием 25-35

Один из родителей и сибс страдают атопическим заболеванием 45

Оба родителя страдают атопическим заболеванием 40-75

стота ения (%) 3-89

зя не ос-юго воз-I) и Все-аботали етичной

I, у кото-болева-5).

1ТЬ, чем ез у ро-нию пи-

плергии эк груд-едению ненных ебенка, нца на молоч-1 детей, х забо-настич-

Рисунок. Превентивные меры по постнатальной профилактике пищевой аллергии у детей.

дольше сохранять грудное вскармливание. Новорожденные, в связи с повышенной кишечной проницаемостью, имеют дополнительный фактор риска развития пищевой аллергии. Проведенные исследования показали, что к месячному возрасту у детей этой группы отмечается максимальное всасывание альфа-лактальбумина (до 4,5 ±1,14 Ед) [13].

Начиная с 80-х гг. прошлого столетия для вскармливания детей с наследственным риском развития аллергии применяются гипоаплергенные смеси, созданные на основе частично гидролизованного белкового компонента. Эти смеси характеризуются умеренной, но в то же время достаточной, степенью гидролиза белков, не вызвающей сенсибилизации у здоровых детей. Смеси на основе частичных гидролизатов белка обладают способностью к индукции пищевой толерантности, что обусловлено присутствием в них иммуноген-ных олигопептидов [14].

Достаточно эффективными в питании детей раннего возраста, страдающих аллергией к белкам коровьего молока, являются смеси на основе изолята соевого белка («Энфа-мил Соя», «Алсой», «Фрисосой», «Соя Сэмп», «Хумана СП», «Нутрилон Соя», «Туттели-соя»). Однако, по данным многочисленных исследований последних лет, у 20-25% детей, имеющих высокую степень сенсибилизации к белку коровьего молока, развивается и непереносимость белков сои. Авторы отмечают, что вскармливание детей с высоким генетическим риском развития пищевой аллергии с рождения соевой смесью не предотвращает формирование непереносимости белков коровьего молока [12].

Основой лечения детей с пищевой аллергией является исключение причинно-значимых аллергенов. Следует подчеркнуть, что медикаментозная терапия пищевой аллергии мало эффективна, пока не организована рациональная диетотерапия. До получения результатов аллергологического обследования она всегда должна быть неспецифической ги-поаллергенной, основанной на данных анамнеза о наиболее вероятных пищевых аллергенах. У детей раннего возраста, особенно первых 6 мес жизни, наиболее вероятным пищевым аллергеном является белок коровьего молока (табл. 6).

Нередко неспецифическая гипоаллергенная диета в остром периоде заболевания является диагностическим его критерием. Для диетодиагностики аллергии к коровьему молоку лучше

всего использовать двойную слепую, плацебо-контролируемую пробу (у старших детей) или открытый провокационный тест (у детей грудного возраста). D.J.Hill, C.S.Hoskin в 1995 г. предложили следующую методику проведения открытого провокационного теста:

1. исключение коровьего молока и продуктов на его основе в течение 1-4 нед с учетом степени тяжести патологического процесса;

2. в течение 1 дня проведения исследования ребенок выпивает по 0,5 мл, 2,5 мл, 5 мл, 10 мл, 20 и 30 мл коровьего молока с интервалом 30 мин;

3. во 2 день исследования доза коровьего молока увеличивается до 10 мл, 20 мл, 30 мл, 60 мл с интервалом 30 мин;

4. в 3 день исследования ребенок получает по 60 мл, 90 мл и 120 мл коровьего молока в течение дня;

5. начиная с 4 дня, ежедневно назначается по 300 мл коровьего молока в сут.

В случае отсутствия симптомов аллергии в течение 4 нед, аллергическая реакция на белок коровьего молока исключается [15].

Противопоказанием для проведения провокационных проб является высокая степень риска развития анафилаксии. Если провокационная проба положительная, продукты на основе белков коровьего молока исключаются, и назначается элими-национная диета.

При использовании элиминационной диеты в случае аллергии к белку коровьего молока необходимо добиться:

• полного исключения белка коровьего молока из рациона ребенка;

• полноценной замены элиминируемых продуктов назначением других, обеспечивающих физиологическую потребность ребенка в основных нутриентах;

• постепенного расширения диеты.

У детей с аллергией к белкам коровьего молока можно применять смеси на основе изолята соевого белка. Однако, детям первых 6 мес с наследственной атопией во избежание развития дополнительной сенсибилизации к сое, учитывая ее высокую вероятность (в среднем в 25—40% случаев), необходимо сразу назначать смеси на основе гидролизатов белка с высокой степенью гидролиза [16,17].

Показаниями к назначению смесей с высокой степенью гидролиза белка являются:

• тяжелое течение заболевания с дебютом в первом полугодии жизни;

• сочетание аллергии к белкам коровьего молока и сои;

• тяжелый вариант синдрома мальдигестии и маль-абсорбции;

• перед проведением провокационных проб с диагностической целью.

Смеси на основе гидролизатов белка в качестве полноценного заменителя грудного молока при аллергии к белку коровьего стали использоваться с 1950-х гг. В 1994 г. ESPGHAN приняла классификацию этих смесей, согласно которой они подразделяются на частично- и высокогидролизованные формулы. В смесях с высокой степенью гидролиза большинство пептонов имеют молекулярную массу менее 7 кДа, а смеси на основе частичного гидролиза содержат в основном белки с молекулярной массой 8—40 кДа.

Таблица 6. Определение степени вероятности аллергии к бел-

кам коровьего молока [15,16]

Вероятность Клинические проявления

высокая степень • анафилаксия, крапивница,

(появление симптомов через отек Квинке, экзема

несколько мин (ч) • рвота, диарея

после кормления коровьим молоком

средняя степень • экзема ± атопический дерматит

(появление симптомов через • малая прибавка в массе тела

несколько ч(дней) •синдром «воспаленного

после кормления коровьим молоком кишечника»

в возрастных дозах) — колит (в том числе на фоне грудного вскармливания) — эозинофильная энтеропатия

низкая степень • хронический ринит

(появление симптомов на 2-3 г. или затруднение носового

жизни и их персистирование дыхания

в течение 6 и более мес на фоне • рецидивирующие отиты

употребления 350-500 мл молока • бронхит, бронхиальная астма

ESPGHAN рекомендует использовать высокогидролизованные смеси не только для лечения, но и для предотвращения атопических реакций. Однако использование их несколько затруднено в связи с горьким вкусом и высокой стоимостью продукта.

Смеси на основе гидролизатов белка с высокой степенью гидролиза по своему составу полностью соответствуют физиологическим потребностям детей первого года жизни. Тяжелое течение пищевой аллергии с синдромом нарушенного переваривания и всасывания является показанием к назначению этих смесей («Прегестимил», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Алфаре»). Они содержат среднецепочечные триглицериды, мапьтодекст-рины, немодифицированный крахмал, полимеры глюкозы с низкой осмотической активностью, что способствует снижению нагрузки на кишечник [18]. При аллергии к белкам коровьего молока без нарушения переваривания и всасывания в кишечнике, рекомендуются лечебные смеси с неизмененным жировым и углеводным компонентом («Нутрамиген», «Фрисопеп»).

Эффективность лечебно-профилактического действия смесей на основе высокогидролизованного белка продемонстрирована в многочисленных клинических исследованиях. Так, G.K.Powell et al., отметили хорошую переносимость и усвояемость детьми с аллергией к белку коровьего молока смеси «Энфамил Нутрамиген», о чем свидетельствовали нормализация моторной активности кишечника, восстановление его нарушенного микробиоценоза и процессов переваривания [19]. Уменьшение кишечных колик на фоне вскармливания смесью «Энфамил Нутрамиген» у младенцев с гастроинтестинальной формой пищевой аллергии, обусловленной непереносимостью белков коровьего молока, было показано в исследовании L.Lothe et al. [20]. Кроме того, указанная смесь может быть использована в качестве лечебного питания у детей с острыми кишечными инфекциями, при синдроме маль-дигестии и мальабсорбции, а также в качестве профилактического продукта у детей с высоким риском развития атопии [21, 22]. Эффективность гидролизатов на основе казеина («Нутрамиген», «Прегестимил») у детей с аллергией к белку коровьего молока, а также с симптомами пищевой аллергии доказана многолетним успешным клиническим применением.

Таким образом, гипоаллергенные смеси могут с успехом применяться у детей с пищевой аллергией, как с профилак-

тической, так и с лечебной целью. Подбор смесей должен осуществляться индивидуально, с учетом семейного аллергологического анамнеза, имеющихся клинических проявлений пищевой аллергии, а также их индивидуальной переносимости.

1. Морозов И.А. Структурно-функциональные основы формирования синдрома пищевой непереносимости. Тез. V международного симпозиума «Пищевая непереносимость у детей». М., 1996.

2. Ревякина В.А., Балаболкин И.И., Намазова Л.С. и др. Ранняя диагностика, особенности клинического течения и принципы терапии атопического дерматита у детей. М., 1998; 23.

3. Балаболкин И.И. Пищевая аллергия у детей. Материалы 15 юбилейной сессии Школы-семинара. Москва 5-8 апреля 1999. М., 1999; 57-60.

4. Киселева Е.С., Чебуркин А.А. Применение специальных смесей на основе гидролизированного белка у детей раннего возраста, страдающих аллергией к белкам коровьего молока. Аллергология 2001; 3: 34-7.

5. Клиническая иммунология и аллергология. Под ред. Йегера. Л.-М.: Медицина, 1990; 558.

6. Shaheen S. Changing patterns of childhood infection and the rice in allergic disease. Lancet 1995; 25:1034-7.

7. Баранов A.A., Балаболкин И.И., Субботина O.A. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. М., 2002; 172.

8. Igolauri Е. Role of the intestinal microbiota in development of atopie diseases. Dietart allergy prevention in infants: recent findings and future directions. Proceedings of an international symposium, Vienna, 2003:15-7.

9. Bjorksten B. et al. Allergy development and the intestinal microflora during first year of life. J Allergy Clin Immun 2001; 108: 516-20.

10. Ouewhand A.C. Differences in Bifidobacterium flora composition in allergic and healthy infants. J Allergy Clin Immun 2001; 108:144-5.

11. Ревякина B.A., Боровик Т.Э., Ладодо K.C. и др. Лечебное питание детей с атопическим дерматитом. М., 2000; 20.

12. Zeiger R. What сап we expect from primary dietary allergy prevention? Dietart allergy prevention in infants: recent findings and future directions. Proceedings of an international symposium, Vienna, 2003; 20-6.

13. Стаченкова С.В. Кишечная проницаемость у новорожденных детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1997; 21.

14. Иетребенко O.K. Гипоаллергенное питание у детей первого года жизни. Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии 2004; 1(1): 64-6.

15. Hill D.J., Hoskin C.S. The cow milk allergy complex: overlapping disease profiles in infancy. Eur J Clin Nutrit 1995; 49(1): 1-12.

16. Чебуркин A.A.. Страхова M.C. Использование гидролизатов белка в питании детей с аллергическими реакциями на коровье молоко. Детский доктор 2001; 3: 36-8.

17. Bruijnzeel-Koomen С., Ortolani С., Aas К., et al. Adverse reactions to food. Allergy 1995; 50: 623-55.

18. Hide D.W., Guyer B.M. Clinical manifestations of allergy related to breast-and cow’s milk feeding. Pediatrics 1994; 76: 973-5.

19. Powell G.K. Use of casein hydrolysate formulas in the diagnosis and management of gastrointestinal food sensitivity of infancy. In: F.Lifshltz, ed. Nutrition for Special Meeds in Infancy: Protein Hydrolysates. New York: Marcel Dekker, 1985; 131^13.

20. Lothe L., Lindberg T. Cow’s milk wtiey protein elicits symptoms of infantile colic in colicky formula-fed infants: a doubleblind crossover study. Pediatr 1989; 83(2): 262-6.

21. Grimble G.K., Silk D.BA Peptides in human nutrition. Mutr Res Rev 1989; 2: 87-108.

22. Zieger E.E., Fomon S J. Potential Renal Solute Load of infant formulas. Mutr 1989; 119: 1785-8.

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

Источник: http://cyberleninka.ru/article/n/dietoterapiya-pri-neperenosimosti-belkov-koroviego-moloka-u-detey-rannego-vozrasta

Педиатрия №03 2016 — Комментарии к практическим рекомендациям ESPGHAN по диагностике и лечению аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста

Ключевые слова: белки коровьего молока, пищевая аллергия, гастроинтестинальные симптомы, пищевые аллергены, дети грудного и раннего возраста, младенцы, рвота, анафилаксия, крапивница, атопический дерматит, толерантность, биопсия, кожные пробы, лабораторные тесты, скарификационные тесты, диетотерапия, диетодиагностика.

Для цитирования: Ванденплас И., Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Комментарии к практическим рекомендациям ESPGHAN по диагностике и лечению аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 3: 7–12.

Comments to the practical recommendations ESPGHAN diagnosis and treatment of allergy to cow’s milk protein in infants and young children

I.Vandenplas1, I.N.Zakharova*2, Yu.A.Dmitrieva2

1University Hospital Brussels, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium;

2Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation.

125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

Key words: cow’s milk protein, food allergies, gastrointestinal symptoms, food allergens, infants and young children, infants, vomiting, anaphylaxis, urticaria, atopic dermatitis, tolerance, biopsy, skin tests, laboratory tests, scratch test, diet, diet diagnostics.

For citation: Vandenplas I., Zakharova I.N., Dmitrieva Yu.A. Comments to the practical recommendations ESPGHAN diagnosis and treatment of allergy to cow’s milk protein in infants and young children. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 3: 7–12. По данным европейских экспертов, частота доказанной аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ) у младенцев составляет 2–3% [1], снижаясь до уровня менее 1% к 6 годам [2]. Вариабельность клинической картины, сложность интерпретации результатов лабораторных тестов, трудности дифференциальной диагностики между иммуноглобулин (Ig)E- и не-IgE-опосредованными вариантами АБКМ, а также высокая частота гастроинтестинальной формы пищевой аллергии у детей первых лет жизни определили необходимость разработки унифицированного протокола ведения пациентов, основанного на принципах доказательной медицины. В 2012 г. группой экспертов Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) опубликован протокол диагностики и лечения АБКМ у детей грудного и раннего возраста [3]. В рамках протокола особый акцент авторами сделан на разнообразии клинических проявлений АБКМ, требующем повышенной настороженности врачей для своевременного выявления пациентов. В таблице систематизированы возможные проявления АБКМ в зависимости от возраста пациентов, сроков появления патологических симптомов и топики поражения. Авторы отмечают, что вовлечение в патологический процесс более чем двух систем повышает вероятность наличия у ребенка АБКМ [3].

Первым этапом диагностики АБКМ в соответствии с протоколом являются детальный сбор анамнеза и тщательный осмотр пациента. О наличии у ребенка раннего возраста пищевой аллергии может свидетельствовать любой из перечисленных в таблице симптомов при отсутствии иных причин их развития. Однако в большинстве случаев диагноз АБКМ все же должен быть подтвержден или опровергнут с помощью диетодиагностики и выполнения провокационных проб, которые могут быть открытыми или слепыми, в зависимости от анамнестических и клинических данных, а также возраста ребенка. В некоторых случаях от проведения провокации возможно воздержаться, в частности, если вероятность наличия у ребенка АБКМ очень высока или проведение диагностических тестов связано с высоким риском анафилактических реакций (см. рисунок).

Обсуждая значение лабораторных исследований в диагностике АБКМ, европейские эксперты указывают на то, что определение уровня специфических IgE в сыворотке крови и кожные скарификационные пробы являются значимыми диагностическими тестами у пациентов любой возрастной группы. Повышение уровня специфических IgE в сыворотке крови и/или положительные кожные пробы свидетельствуют о наличии у ребенка сенсибилизации к БКМ. При этом высокий титр антител и большой диаметр папулы свидетельствуют о более высокой вероятности АБКМ и необходимости длительной элиминации аллергена. Авторы отмечают, что полученные данные должны быть всегда интерпретированы в соответствии с клинической картиной и результатами диетодиагностики, которая должна быть проведена в большинстве случаев для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов лабораторных исследований.

При достижении положительного клинического эффекта на фоне диагностической элиминации аллергена диагноз АБКМ должен быть подтвержден в ходе провокационных тестов. Пробы могут быть проведены как в стационаре, так и в амбулаторных условиях, при этом тщательная фиксация симптомов необходима для корректной интерпретации результатов.

Протокол ESPGHAN определяет ряд ситуаций, когда диагноз АБКМ может быть установлен без проведения провокационных тестов. В частности, если в анамнезе имеется указание на острое возникновение клинических симптомов со стороны кожных покровов (острая крапивница, ангионевротический отек), респираторного тракта (стридор, обструктивный синдром) или системных реакций (анафилаксия) в течение 2 ч после употребления продуктов на основе БКМ, они должны быть строго исключены из рациона. В этом случае целесообразно определить уровень специфических IgE к БКМ или выполнить кожные скарификационные пробы. При повышенном уровне IgE и положительных кожных скарификационных пробах наличие у ребенка АБКМ высоковероятно. Проведение провокационных тестов в этой ситуации можно исключить. Ребенку должна быть рекомендована строгая безмолочная диета на период не менее 1 года с последующим проведением провокационной пробы для оценки толерантности.

Единый диагностический алгоритм при подозрении на АБКМ, предложенный экспертами ESPGHAN, представлен на рисунке.

В случае сохранения клиники АБКМ на фоне вскармливания гидролизованными смесями альтернативой являются смеси на основе аминокислот. Риск развития аллергических реакций при вскармливании аминокислотными смесями оценивается как менее 10%, однако, по мнению ряда авторов, может быть выше у младенцев с тяжелой энтеропатией или поливалентной сенсибилизацией к пищевым антигенам. В соответствии с протоколом ESPGHAN аминокислотные смеси могут быть продуктом первого выбора в терапии младенцев с тяжелой энтеропатией, осложненной гипопротеинемией и отставанием в физическом развитии.

В связи с отсутствием в настоящее время достаточного количества данных в отношении короткосрочных и долгосрочных терапевтических эффектов этих продуктов авторы протокола рассматривают возможность назначения рисовых гидролизатов у ограниченного числа пациентов, которые отказываются или не переносят стандартные гидролизованные смеси, а также в семьях, придерживающихся вегетарианской диеты.

Соевые смеси часто хорошо переносятся младенцами с АБКМ. При этом эксперты ESPGHAN указывают на то, что около 10–14% детей, в особенности первого полугодия жизни, могут реагировать на соевый белок. В этой связи, а также с учетом ряда нутритивных недостатков соевых смесей (возможность ухудшения всасывания микроэлементов из смеси вследствие содержания фитатов, изофлавоноидов, способных влиять на содержание эстрогенов в организме младенцев) авторы протокола считают, что данные продукты не превосходят по эффективности и безопасности гидролизованные и аминокислотные смеси.

По мнению экспертов ESPGHAN, длительность элиминационной диеты определяется возрастом ребенка, тяжестью аллергических проявлений, уровнем специфических IgE к БКМ. Данных, свидетельствующих об оптимальной продолжительности диетотерапии, в настоящее время недостаточно.

Сведения об авторах

Ванденплас Иван – проф., зав. отд-нием педиатрии Университетской клиники Брюсселя, зав. каф. педиатрии Свободного университета Брюсселя, президент комитета по гастроэнтерологии ESPGHAN

Захарова Ирина Николаевна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии ФГБОУ ДПО РМАПО, засл. врач РФ, глав. педиатр ЦФО России, почетный проф. ФГАУ НЦЗД. E-mail: zakharova-rmapo@yandex.ru

Дмитриева Юлия Андреевна – канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии ФГБОУ ДПО РМАПО

2. Høst A, Halken S, Jacobsen HP et al. Clinical course of cow’s milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13 (Suppl. 15): 23–8.

3. Koletzko S, Niggemann B, Arato A et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 55 (2): 221–9.

4. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW. Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Disease in Infants and Children: The Role of Maternal Dietary Restriction, Breastfeeding, Timing of Introduction of Complementary Foods, and Hydrolyzed Formulas. Pediatrics 2008; 121: 183–91.

5. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000; 106 (2 Pt. 1): 346–9.

Источник: http://con-med.ru/magazines/pediatry/232415/232233/

Пищевая аллергия у детей первого года жизни — кто виноват и что делать?

В послед­ние годы пище­вая аллер­гия рас­про­стра­няется все больше. Особенно акту­альна эта про­блема для детей пер­вого года жизни и ран­него воз­раста. По дан­ным эпи­де­мио­ло­ги­че­ских иссле­до­ва­ний, 40—50% детей имеют те или иные про­яв­ле­ния пище­вой аллер­гии. Однако нередко дан­ное заболе­ва­ние скры­ва­ется за мно­же­ством «масок». Как разо­браться в них и помочь ребенку? Можно ли защи­тить малыша от раз­ви­тия пище­вой аллер­гии? Эти вопро­сы обсудили на заседании, состоявшемся в рам­ках ХIII рос­сий­ского кон­гресса «Инновацион­ные тех­но­ло­гии в педи­ат­рии и дет­ской хирургии».

В ходе меро­при­я­тия веду­щие рос­сий­ские аллер­го­логи рас­ска­зали об основ­ных про­яв­ле­ниях пище­вой аллер­гии, под­хо­дах к ее диа­гно­стике, тера­пии и про­фи­лактике.

Как отме­тила про­фес­сор, д. м. н., заве­ду­ю­щая отде­ле­нием аллер­го­ло­гии и имму­но­ло­гии ФГБУ «ГНЦ инсти­тут имму­но­ло­гии» Елена Феденко, лиди­ру­ю­щим фак­то­ром раз­ви­тия аллер­гии явля­ется гене­ти­че­ская и наслед­ствен­ная пред­рас­по­ло­жен­ность. В слу­чае, когда мать стра­дает аллер­гией, риск раз­ви­тия дан­ной пато­ло­гии у ребенка состав­ляет 60%, если отец — 30%. Когда аллер­гия диа­гно­сти­ро­вана у обоих роди­те­лей, риск воз­рас­тает до 75%. Однозначно ска­зать, какой именно про­дукт может вызвать аллер­гию у малыша, очень сложно. У детей ран­него воз­раста основ­ные пище­вые аллер­гены — коро­вье и козье молоко, кури­ные яйца, пше­ница и соя. В част­но­сти коро­вье молоко содер­жит более 30 аллер­ген­ных бел­ков (основ­ные — казеин и бета-лак­то­гло­бул­ин). Нередко тяже­лые аллер­ги­че­ские реак­ции у детей воз­ни­кают на про­дукты, в составе кото­рых есть казеин как пище­вая добавка, напри­мер, сосиски, шоко­лад, кон­ди­тер­ский крем, кар­то­фель­ные чипсы. Кроме того, груд­нички могут полу­чить анти­гены с моло­ком матери, если она, к при­меру, стра­дает аллер­гией на кле­щей домаш­ней пыли или аллергией на дру­гие агенты.

Атопический дер­ма­тит встре­ча­ется у 24% детей, име­ю­щих пище­вую аллер­гию. По сло­вам Е. Феденко, име­ется чет­кая вза­и­мо­связь между сен­ной лихо­рад­кой, круг­ло­го­дич­ным рини­том, ато­пи­че­ским дер­ма­ти­том и пище­вой аллер­гией. В 1980 г. уче­ными была сфор­му­ли­ро­вана «тео­рия ато­пи­че­ского марша», согласно кото­рой у ребенка с гене­ти­че­ской пред­рас­по­ло­жен­но­стью к аллер­ги­че­ским заболе­ва­ниям пище­вая аллер­гия и ато­пи­че­ский дер­ма­тит явля­ются пер­выми кли­ни­че­скими про­яв­ле­ни­ями дан­ной патологии.

Специфическая диа­гно­стика аллер­ги­че­ских заболе­ва­ний вклю­чает в себя аллер­ги­че­ский ана­мнез, кож­ное тести­ро­ва­ние, про­во­ка­ци­он­ные пробы, реак­ции in vitro. Основной целью таких иссле­до­ва­ний явля­ется иден­ти­фи­ка­ция «винов­ного» аллер­гена. Один из совре­мен­ных мето­дов аллер­го­ди­а­гно­стики, кото­рый сего­дня начал внед­рятся в кли­ни­че­скую прак­тику — ISAS (Immuno-Solid phase Allergen Chip). В нем исполь­зу­ется моле­ку­ляр­ная тех­но­ло­гия, кото­рая поз­во­ляет повы­сить точ­ность диа­гноза, инди­ви­ду­а­ли­зи­ро­вать тера­пию, опре­де­лить пока­за­ния и про­ти­во­по­ка­за­ния к аллер­ген­спе­ци­фи­че­ской имму­но­те­ра­пии, а самое глав­ное, про­гно­зи­ро­вать ее эффек­тивность.

Атопический дер­ма­тит встре­ча­ется у 24% детей, име­ю­щих пище­вую аллер­гию.

Стратегия тера­пии пище­вой аллер­гии и ато­пи­че­ского дер­ма­тита вклю­чает в себя сле­ду­ю­щие этапы: пол­ная эли­ми­на­ция «винов­ных» аллер­ге­нов; общие меры (уход за кожей, «пра­виль­ная» одежда, устра­не­ние про­во­ци­ру­ю­щих фак­то­ров, ухуд­ша­ю­щих тече­ние болезни); наруж­ная и систем­ная анти­ги­ста­мин­ная тера­пия. Важной состав­ля­ю­щей лече­ния явля­ется сба­лан­си­ро­ван­ное дие­ти­че­ское пита­ние. Для детей пер­вого года жизни, у кото­рых под­твер­ждена пище­вая аллер­гия к бел­кам коро­вьего молока, раз­ра­бо­таны спе­ци­аль­ные высо­ко­гид­ро­ли­зо­ван­ные смеси на основе глу­бо­кого гид­ро­лиза сыво­ро­точ­ных бел­ков с про­био­тиками.

«Многие роди­тели счи­тают, что козье или вер­блю­жье молоко гипо­ал­лер­генно, но это боль­шое заблуж­де­ние, — под­черк­нула Е. Феденко. — В нем содер­жатся те же аллер­ген­ные бел­ко­вые моле­кулы, что и в коро­вьем. И если у ребенка раз­ви­лась пище­вая аллер­гия, необ­хо­димо пол­но­стью исклю­чить упо­треб­ле­ние живот­ного молока и пере­ве­сти его на спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ное питание».

Профессор, д. м. н., заве­ду­ю­щая кафед­рой педи­ат­рии Российской меди­цин­ской ака­де­мии после­ди­плом­ного обра­зо­ва­ния Ирина Захарова рас­ска­зала об основ­ных ошиб­ках, кото­рые сего­дня допус­ка­ются в диа­гно­стике и лече­нии пище­вых аллер­гий у детей. Согласно послед­ним иссле­до­ва­ниям, тести­ро­ва­ние, осно­ван­ное лишь на опре­де­ле­нии спе­ци­фи­че­ских IgE, не может исклю­чить или под­твер­дить дан­ный диа­гноз: «Нам очень трудно бывает убе­дить роди­те­лей в том, что у их ребенка есть аллер­гия в слу­чае, если они полу­чили отри­ца­тель­ный ответ на этот тест».

По сло­вам педи­атра, совре­мен­ная диа­гно­стика пище­вых аллер­гий осно­вы­ва­ется на дие­то­ди­а­гно­стике. Прежде всего, необ­хо­димо убрать «винов­ный» аллер­ген. При груд­ном вскарм­ли­ва­нии мама должна соблю­дать жест­кую без­мо­лоч­ную диету. Если ребе­нок нахо­дится на искус­ствен­ном вскарм­ли­ва­нии, его необ­хо­димо пере­ве­сти на спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ные смеси на основе гид­ро­ли­зата белка (в них нуж­да­ются 90% детей с пище­выми аллер­ги­ями) или ами­но­кис­лот (10%). При соблю­де­нии этих усло­вий гастро­ин­те­сти­наль­ные симп­томы пище­вой аллер­гии, как пра­вило, купи­ру­ются в тече­ние пер­вых 2 недель, кож­ные реак­ции — в тече­ние 3—4 недель.

Многие роди­тели счи­тают, что козье или вер­блю­жье молоко гипо­ал­лер­генно, но это боль­шое заблуж­де­ние

По сло­вам И. Захаровой, частое сры­ги­ва­ние, нали­чие боль­шого коли­че­ства слизи в кале, запоры, метео­ризм также могут сви­де­тель­ство­вать о нали­чии у ребенка пище­вой аллер­гии. В послед­нее время рас­тет число детей с аллер­ги­че­скими энте­ро­па­ти­ями и энте­ро­ко­ли­тами, инду­ци­ро­ван­ными пище­выми бел­ками (коро­вье молоко, сое­вый белок, рис). Нередко этим детям ста­вят оши­боч­ный диа­гноз «саль­мо­нел­лез» или «рото­ви­рус­ная инфек­ция» и начи­нают уси­ленно лечить. Между тем в боль­шин­стве слу­чаев для того чтобы снять эти симп­томы, доста­точно скор­рек­ти­ро­вать пита­ние ребенка.

«Основной совет, кото­рый я даю роди­те­лям своих малень­ких паци­ен­тов, — научи­ться ждать. Обычно после 10 дней лече­ния анти­ги­ста­мин­ными пре­па­ра­тами, в неко­то­рых слу­чаях сор­бен­тами, ника­кой дру­гой меди­ка­мен­тоз­ной тера­пии своим паци­ен­там не назна­чаю, только диету, — заклю­чила И. Захарова. — И когда мама пишет мне СМС о том, что ее ребенку не ста­но­вится лучше, отве­чаю одним сло­вом — терпение».

К тяже­лым и, к сча­стью, наи­бо­лее ред­ким про­яв­ле­ниям пище­вой аллер­гии отно­сятся систем­ные реак­ции (гипер­чув­стви­тель­ность на аллер­ген) — ана­фи­лак­сия. Диагностике, кли­ни­че­ским про­яв­ле­ниям, тера­пии и про­фи­лак­тике ана­фи­лак­сии у детей ран­него воз­раста было посвя­щено выступ­ле­ние про­фес­сора, д. м. н., руко­во­ди­теля отдела аллер­го­ло­гии и имму­но­ло­гии НИИ педи­ат­рии РНИМУ им. Н. И. Пирогова Александра Пампуры. У детей ран­него воз­раста именно пище­вая аллер­гия в подав­ля­ю­щем боль­шин­стве слу­чаев (90%) опре­де­ля­ется как при­чина ана­фи­лак­сии. При этом, по сло­вам экс­перта, суще­ствует абсо­лютно объ­яс­ни­мая зако­но­мер­ность: чем младше ребе­нок, тем меньше досто­вер­ной инфор­ма­ции, посвя­щен­ной этой про­блеме. В целом зна­ния об ана­фи­лак­сии у детей ран­него воз­раста бази­ру­ются, прежде всего, на опи­са­нии еди­нич­ных кли­ни­че­ских слу­чаев. Информацион­ный вакуум в соче­та­нии с отсут­ствием доста­точ­ного уровня базис­ных зна­ний по аллер­го­ло­гии у педи­ат­ров при­во­дит к тому, что диа­гноз пище­вой ана­фи­лак­сии в боль­шин­стве слу­чаев уста­нав­ли­ва­ется ретро­спективно.

Педиатры должны знать, что пер­вый эпи­зод ана­фи­лак­ти­че­ской реак­ции может воз­ник­нуть у абсо­лютно здо­ро­вого ребенка

Среди детей в воз­расте до одного года в 71% слу­чаев пище­вая ана­фи­лак­сия раз­ви­ва­ется при упо­треб­ле­нии коро­вьего молока. У паци­ен­тов с тяже­лыми ана­фи­лак­ти­че­скими реак­ци­ями к молоку отме­ча­ется высо­кая частота раз­ви­тия поли­ва­лент­ной ана­фи­лаксии.

«Педиатры должны знать, что пер­вый эпи­зод ана­фи­лак­ти­че­ской реак­ции может воз­ник­нуть у абсо­лютно здо­ро­вого ребенка, — под­черк­нул А. Пампура. — В 30% слу­чаев при­чина раз­ви­тия заболе­ва­ния неиз­вестна, а тяже­лые формы ана­фи­лак­сии зача­стую не сопро­вож­да­ются кож­ными симп­то­мами. Как пра­вило, аллер­ги­че­ская реак­ция раз­ви­ва­ется стре­ми­тельно, в тече­ние 15 минут после упо­треб­ле­ния про­дукта. Помимо молока, ее раз­ви­тие могут спро­во­ци­ро­вать также море­про­дукты, орехи, неко­то­рые фрукты. В каче­стве неот­лож­ной тера­пии при ана­фи­лак­сии дол­жен исполь­зо­ваться адре­на­лин. Отсрочка при­ме­не­ния пре­па­рата даже на 5 минут может ока­заться фатальной».

Д. м. н., заведующий кафедрой педиатрии имени профессора И. М. Воронцова ФП и ДПО ГБОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» Геннадий Новик в своем выступ­ле­нии осве­тил клю­че­вые вопросы фор­ми­ро­ва­ния толе­рант­но­сти у детей с пище­вой аллергией.

Большинство детей имеют одновре­менно аллер­гию к несколь­ким бел­кам, однако с воз­рас­том у них раз­ви­ва­ется есте­ствен­ная толе­рант­ность к основ­ному пище­вому аллер­гену — коро­вьему молоку. На фор­ми­ро­ва­ние толе­рант­но­сти ока­зы­вают вли­я­ние такие фак­торы, как гене­ти­че­ская пред­рас­по­ло­жен­ность, дли­тель­ность груд­ного вскарм­ли­ва­ния, воз­раст, состо­я­ние ЖКТ и так далее. Вместе с тем меха­низмы, лежа­щие в основе фор­ми­ро­ва­ния толе­рант­но­сти, еще недо­ста­точно изучены.

По сло­вам Г. Новика, без­условно, суще­ствуют раз­лич­ные имму­но­ло­ги­че­ские меха­низмы толе­рант­но­сти, при­во­дя­щие к пере­но­си­мо­сти бел­ков коро­вьего молока. Однако сего­дня отсут­ствуют обще­при­знан­ные имму­но­ло­ги­че­ские пре­дик­торы фор­ми­ру­ю­щейся пище­вой толе­рант­но­сти, и педи­атр в своей прак­ти­че­ской работе вынуж­ден ори­ен­ти­ро­ваться в основ­ном на кли­ни­че­ские при­знаки пере­но­си­мо­сти пище­вых бел­ков. Дальнейшие иссле­до­ва­ния в обла­сти изу­че­ния меха­низ­мов фор­ми­ро­ва­ния пище­вой толе­рант­но­сти поз­во­лят пер­со­ни­фи­ци­ро­вать дли­тель­ность эли­ми­на­ци­он­ной диеты и эффек­тив­ность про­во­ди­мого лече­ния детей с пище­вой аллер­гией, заклю­чил эксперт.

Фотографии в тексте: пресс-служба организаторов мероприятия

Фотографии спикеров: их открытых источников

Читайте также в рубрике «Статьи»

22 ноября, 15:44

08 ноября, 09:45

01 ноября, 09:45

Чтобы оставить комментарий, необходимо авторизоваться

МЕД-ИНФО.РФ: свидетельство о регистрации Эл NФС77-45549 от 29 июня 2011 года.

Источник: http://med-info.ru/content/view/6692